Кровоизлияние в мозг: как пережить геморрагический инсульт. Обследование План обследования при геморрагическом инсульте

⁰

Геморрагический инсульт — острое нарушение кровоснабжения головного мозга, которое развивается вследствие разрыва артерии и кровоизлияния в ткани мозга или субарахноидальное пространство. Данный недуг относится к группе сердечно-сосудистых заболеваний, и развитие его чаще всего обусловлено предшествующей патологией сосудов, гипертонией либо нарушением работы свертывающей системы крови.

Геморрагический инсульт. Клиническая картина

Отличительная черта данного типа инсульта — внезапное начало, которое, как правило, по времени тесно связано с эпизодом физического или психоэмоционального перенапряжения. Для данной патологии характерно, что больной очень точно (вплоть до минуты) может назвать время появления первых симптомов, а начало заболевания нередко описывается им как «удар».

Геморрагический инсульт головного мозга чаще всего дебютирует с внезапной и очень сильной головной боли . Эту боль человек описывает как мучительную, пульсирующую, отличительной ее особенностью является резистентность к различным анальгетикам — купировать головную боль при инсульте в домашних условиях невозможно.

Вскоре к головной боли может присоединиться неукротимая рвота, а также спутанность сознания — при диагнозе инсульт геморрагический кома развивается в значительном проценте случаев. Однако, потеря сознания сопутствует данной сосудистой патологии не всегда. В ряде случаев в дебюте заболевания имеет место общее возбуждение пациента и повышение двигательной активности.

Геморрагический инсульт часто сопровождается появлением менингеальной симптоматики , а именно ригидности затылочных мышц и других симптомов раздражения мозговой оболочки. Эти симптомы неизменно присутствуют при субарахноидальном кровоизлиянии, а при внутричерепном кровоизлиянии они могут отсутствовать.

Выше мы описали общемозговые симптомы геморрагического инсульта. По мере прогрессирования поражения головного мозга к ним присоединяется очаговая симптоматика, которая представляет собой появление неврологического дефицита, вызванное выпадением функций пораженных отделов головного мозга.

В группе очаговых симптомов чаще всего встречаются нарушения двигательной функции по типу гемипарезов и гемиплегии. Вначале пациент жалуется на то, что у него развивается слабость в левых или правых конечностях (характерно именно одностороннее поражение), нередко к этим симптомам присоединяется одностороннее нарушение чувствительности (гемигипестезия).

В клинической картине геморрагического инсульта может присутствовать нарушение речи (дизартрия или афазия), появление патологических рефлексов, нарушение восприятия информации (зрительной или слуховой). Данная патология нередко сопровождается нарушением функции глотания (дисфагия). Последнее нарушение опасно тем, что аспирация содержимого ротовой полости в легкие может приводить к развития тяжелой пневмонии.

Геморрагический инсульт. Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины. Невропатолог обращает внимание на такие характерные признаки геморрагического инсульта, как внезапное начало и резкая пульсирующая головная боль в дебюте заболевания. Неукротимая рвота и потеря сознания также указывают на геморрагический характер инсульта.

Однако, для окончательного диагноза данных анамнеза и объективного обследования пациента недостаточно. Для диагностики геморрагического инсульта необходимы дополнительные методы обследования, среди которых наиболее информативными являются компьютерная томография и метод магнитно-резонансной томографии.

На КТ или МРТ при диагнозе геморрагический инсульт обширный видно очаговое инородное образование в ткани головного мозга, которое приводит к отеку мозга, увеличению его объема и смещению мозговых структур. Необходимо учитывать, что кровоизлияния небольшого размера не сопровождаются смещениями структур головного мозга, что значительно упрощает терапию и улучшает прогноз.

Однако, дифференциальная диагностика ишемического инсульта и геморрагического инсульта с такими небольшими (до 2 см в диаметре) очагами кровоизлияния зачастую затруднена. Подобный геморрагический инсульт чаще всего дебютирует с головной боли и очаговой симптоматики: больной жалуется на пульсирующую головную боль, к которой присоединяется постепенно нарастающая слабость в конечностях и снижение чувствительности (одностороннее). Может иметь место ассиметрия лица, нарушение речи и глазодвигательные расстройства. Клиническая картина во многом повторяет клинику ишемического инсульта, а потому точный диагноз в данном случае возможен только после проведения дополнительных методов обследования.

Геморрагический инсульт. Лечение

Терапия геморрагического инсульта в остром периоде направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и борьбу с отеком головного мозга. Назначаются препараты, понижающие АД, сосудистые и гемостатические препараты, анальгетики, спазмолитики, диуретики и сахароснижающие препараты (по показаниям). Реабилитацию больного в направлении восстановления утраченных функций и регресса дефицитарной симптоматики следует начинать как можно раньше.

, невролог, нейрохирург

Что такое геморрагический инсульт, и какие существуют методики лечения этого состояния?

Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния

Инсультом называют острое нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к стойким нарушениям мозговых функций различной степени выраженности. По характеру патологического процесса инсульты разделяют на две большие группы: геморрагические и ишемические.

К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга(кровоизлияние в мозг или паренхиматозное кровоизлияние) и в подоболочечные пространства (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные). Наблюдаются и сочетанные формы кровоизлияния - субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно –вентрикулярные и др.

Среди различных видов инсульта кровоизлияния в мозг – наиболее тяжелые и приводящие к частичной потери трудоспособности. Частота их варьирует от 10 до 20 случаев на 100 000 населения. Несмотря на улучшение методов диагностики и лечения смертность при кровоизлияниях остается высокой. Так, в сравнении с инфарктом мозга (ишемическим инсультом), при котором 30 дневная смертность составляет 10-15 % при кровоизлияниях она достигает 44-52% ,и при этом половина больных умирает в первые 3 суток. Кровоизлияния в мозг относят к первичным (спонтанным по международной классификации), когда точная причина кровоизлияния не установлена и вторичным (или симптоматическим), при которых находят источник кровотечения, например, аневризму, артерио-венозную мальформацию, опухоль, коагулопатии и др. Среди причин, приводящих к первичным внутримозговым кровоизлияниям (ВК) называют артериальную гипертонию (70-80%), когда при гистологическом исследовании находят своеобразную артериопатию с дегенеративными изменениями в средней оболочке малых артерий и артериол. Такие кровоизлияния локализуются в базальных ганглиях (65%), стволе (10%), мозжечке (10%).

Амилоидная ангиопатия, при которой внутри стенок небольших менингеальных и корковых сосудов откладывается амилоид (особый белок), является причиной примерно 15% кровоизлияний, преимущественно локализующихся в белом веществе больших полушарий головного мозга. Клиническая картина ВК разнообразна и определяется многими показателями, характеризующими кровоизлияние: его локализация и объем, прорыв крови в ликворную систему, наличие острой обструктивной гидроцефалии и др. Для геморрагии в головной мозг характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная головная боль, рвота, нарушение сознания, учащенное громкое дыхание, тахикардия с одновременным развитием гемиплегии или гемипареза – обычнее начальные симптомы кровоизлияния. Степень нарушения сознания бывает разной - от легкого оглушения до глубокой атонической комы. Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния – гемиплегия, обычно сочетается с центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также гемигипестезией в контрлатеральных конечностях и гемианопсией. Также к очаговым симптомам относят: паралич взора, сенсорно-моторную афазию при левополушарной локализации кровоизлияния. Однако, точный диагноз кровоизлияния возможен только на основании томографических данных.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография мозга являются основными методами диагностики кровоизлияний. В соответствии с классификацией, основанной на особенностях клинико-томографической характеристики кровоизлияний в мозг, выделяют супратенториальные, субтенториальные, внутрижелудочковые и оболочечные кровоизлияния.

Из супратенториальных кровоизлияний выделяют глубокие (латеральные, смешанные и медиальные) и поверхностные (лобарные) кровоизлияния. Латеральные кровоизлияния располагаются кнаружи от внутренней капсулы, медиальные –преимущественно в таламусе и хвостатом ядре. Смешанные гематомы распространяются на базальные ядра, внутреннюю капсулу и таламус. Поверхностные (субкортикальные) соответствуют гематомам в белом веществе одной или более долей большого мозга. К субтенториальным относятся кровоизлияния в мозжечок, в ствол мозга и кровоизлияния обеих этих локализаций.

Ангиография, в отличие от КТ, не играет существенной роли в диагностике гипертензивных кровоизлияний в мозг типичной локализации (скорлупа, зрительный бугор, мозжечек, мост). Компьютерная томография мозга позволяет установить диагноз в первые часы инсульта и динамически оценивать эволюцию гематомы.

Чтобы не допустить развития такого опасного для жизни и здоровья состояния, как инсульт, необходимо вовремя, до возникновения критического состояния, обращаться к профессионалам.

Если вы испытываете повторяющуюся головную боль, у вас повышенное давление и другие факторы риска, не ждите, обследуйтесь у невролога. Выявленная вовремя аневризма или другая патология сосудов, и своевременно назначенное лечение могут спасти от потери здоровья и даже смерти.

В клинике «Семейная» принимает опытный врач-нейрохирург, доктор медицинских наук, А.В. Ширшов. Записавшись к нему, вы получите грамотную консультацию, направление на комплексное обследование и адекватное лечение ваших проблем. Если будет необходима хирургическая операция, доктор Ширшов порекомендует лучшие клиники и докторов, проводящих такие виды вмешательств.

Как происходит обследование больных с геморрагическим инсультом?

Пациента осматривают, обращая внимание на запах изо рта (алкоголя, ацетона и др.), наличие повреждений кожных покровов, мягких тканей, деформации конечностей, позвоночника и клетки (особенно если инсульт сопровождался падением больного) и на наличие отеков. Проводят электрокардиограмму (трокардиограмму)в разных отведениях.
По анализу крови исследуют концентрацию гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния, концентрации натрия и калия, а также делают общеклиническое исследование мочи.
При неврологическом осмотре определяют степень нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Оценивают очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. При необходимости проводят консультации терапевта, кардиолога и окулиста.
Проводят компьютерную томографию (КТ) и МРТ (магнито-резонансную томографию).

КТ головного мозга является обязательным методом исследования у больных с геморрагическим инсультом. С помощью КТ можно определить:

наличие патологического очага (или очагов), их расположение;
объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) в см3;
положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм);
состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков, формы желудочков, их деформация и др.;
состояние цистерн мозга;
состояние борозд и щелей мозга;
просвет суб- и эпидуральных пространств;
объем кровоизлияния (в мл).

При подозрении на наличие артериальных аневризм и сосудистых мальформаций проводят церебральную ангиографию. В первую очередь обращают внимание на локализацию кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей, для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, латеральной щели, на стыке лобной и височной долей.

На возможное наличие артериовенозных мальформаций и аневризм указывают также кровоизлияние у больного в возрасте до 45 лет, отсутствие в анамнезе данных о гипертонической болезни, черепно-мозговой травме.

Необходимо знать : Если больной находится в стационаре, где нет нейрохирургического отделения, то врач-невролог позвонив в службу 03, может вызвать специальную выездную консультативную нейрохирургическую бригаду. Такие круглосуточные бригады организованы на базе отделений по оказанию помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга (обычно на базе многопрофильного стационара СМП). Консультативные нейрохирургические бригады работают в населенных пунктах численностью 500 тыс. человек и более, а также в областных, краевых или республиканских центрах с населением менее 500 тыс. человек. Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Запись на прием к врачу неврологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области неврологических заболеваний в клинике «Семейная».

Инсульт может развиваться двумя путями - ишемическим и геморрагическим. При втором варианте наблюдается кровоизлияние в ткани головного мозга, что приводит к появлению соответствующей клиники. Крайне важно вовремя обратить внимание на подобные симптомы, чтобы была проведена своевременная терапия, позволяющая спасти жизнь больному.

Геморрагический инсульт (ГИ) относится к спонтанному (нетравматическому) внутричерепному кровоизлиянию, которое бывает нескольких типов, включая внутримозговое или паренхиматозное кровоизлияние (ПКИ), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖКИ) и субарахноидальное кровоизлияние (САКИ).

Внутримозговое кровоизлияние наиболее широко распространено и в основном развивается в возрасте от 45 до 60 лет.

Нередко перед развитием ГИ человек длительно болеет гипертонией, заболеванием крови, церебральным атеросклерозом. Если дополнительно к этому больной часто испытывает эмоциональное или физическое перенапряжение, тогда клиника развивается на фоне напряжения.

Видео: Геморрагический инсульт

Что такое геморрагический инсульт?

Геморрагические инсульты возникают, когда кровеносный сосуд, который поставляет кровь в головной мозг, разрывается и из него в мозговую ткань выходит кровь. При этом клетки мозга и ткани, расположенные ниже от места разрыва, могут не получать кислород и питательные вещества. Кроме того, кровотечение оказывает давление на окружающие ткани, вызывает воспаление и набухание. Развитие геморрагического инсульта может привести к серьезному повреждению головного мозга.

Геморрагические инсульты делятся на две основные категории:

Внутримозговое кровоизлияние (интракраниальный геморрагический инсульт, ИКГИ) . Кровотечение происходит из кровеносных сосудов головного мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (субарахноидальный геморрагический инсульт, САГИ). Кровотечение находится в субарахноидальном пространстве, которое расположено между мозгом и мембраной, покрывающей мозг.

Статистика по геморрагическом инсульте

Предполагаемая частота первичного интракраниального ГИ составляет 1-2 / 100 000 в год в Северной Америке.
ИКГИ составляет примерно половину всех случаев инсульта среди детей.
На новорожденных приходится около 20% -30% всех случаев.
Мальчики более склонны к ГИ, чем девочки, 60% по сравнению с 40%.
Основные причины ГИ включают атриовентрикулярные мальформации 40%, коагулопатии 20%, каверному 10%, аневризму 10%, другие 20%.

Причины геморрагического инсульта

Причины кровоизлияния в мозг:

Травма головы. Травма является одной из наиболее распространенных причин кровотечения в головном мозге у маленьких детей.
Высокое кровяное давление . Гипертензия чаще встречается у взрослых, но высокое кровяное давление может возникать у младенцев, детей и подростков. Артериальное давление должно быть чрезвычайно высоким, чтобы вызвать развитие геморрагического инсульта. Чаще всего подобное может вызвать геморрагический инсульт, когда оказывается высокое давление крови внутри слабого или аномального кровеносного сосуда.
Аневризма . Патология представляет собой ослабление стенки кровеносного сосуда, которое набухает и выпячивается. Ослабленный кровеносный сосуд может разрываться или через него просачивается плазма крови в окружающую мозговую ткань, тем самым вызывая геморрагический инсульт.
Склонность к кровотечению . Гемофилия и серповидно-клеточная анемия могут вызывать аномальное кровотечение, поскольку нарушен процесс свертывания крови. Другие состояния, также известные как тромбоцитопения, характеризуются снижением уровня тромбоцитов.

Тромбоциты способствуют свертыванию крови и помогают предотвратить ее потерю при повреждении кровеносных сосудов. Более низкий уровень тромбоцитов может вызывать объемное кровоизлияние в окружающие ткани, так как организм слабо способен образовывать тромботический сгусток, закрывающий место повреждения в сосуде.

Болезни печени . Различные воспалительные и инфекционные заболевания печени связаны с увеличением кровотечения из-за более низкого уровня факторов свертывания крови.
Опухоли головного мозга . Когда опухоль головного мозга начинает кровоточить, она может вызвать симптомы, сходные с признаками геморрагического инсульта.

Также причиной может выступать неонатальный дефицит витамина К, артериовенозные мальформации (АВМ).

Генетические синдромы или известные мутации вносят вклад в меньшинство случаев, включая следующие причины:

Коагулопатии (гемофилия)
Аутосомно-доминантная церебральная каверноматозная мальформация
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ)
Синдром Алагиля
Микроцефальная первичная карликовость с церебральной артериопатией / аневризмами
Наследственная ангиопатия с нефропатией, аневризмой и мышечными судорогами

Симптомы геморрагического инсульта

При геморрагическом инсульте могут возникать различные признаки. Их характер часто зависит от типа, места пораженного мозга и основной причины инсульта. Если затронуты обширные участки мозга, симптомы могут быть более серьезными.

Общим начальным проявлением геморрагического инсульта, особенно у детей, являются судороги . Во время судорог младенцы могут выворачивать спину и искривлять свои конечности или испытывать спазмы по всему телу. Младенцы и дети могут дрожать или ощущать спазмы на одной или обеих сторонах тела.

Другие симптомы геморрагического инсульта включают чрезвычайно сильную летаргию и сонливость , а также гемипарез (одностороннюю слабость). Старшие дети могут испытывать проблемы с речью или жаловаться на сильную головную боль.

Дополнительные общие симптомы включают:

рвоту;
судороги;
менингеальные симптомы;
лихорадку.

Иногда симптомы геморрагического инсульта появляются внезапно, но бывает геморрагический инсульт возникает медленно и с неуклонным ухудшением состояния больного.

Диагностика геморрагического инсульта

При появлении любых симптомов ГИ нужно сразу вызвать скорую помощь или отправиться с больным любым транспортом до ближайшей больницы.

Диагностика геморрагического инсульта начинается с изучения истории болезни и физического обследования. Медицинские работники могут спросить о наличии травм или повреждений головы, инфекции, задержки развития, а также о наличии семейной предрасположенности к кровотечениям.

При объективном обследовании больного могут быть обнаружены признаки слабости и онемения конечностей, а также другие симптомы инсульта.

Лабораторная диагностика геморрагических инсультов может включать:

Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
Коагуляционный профиль, включая протромбиновое время / частичное время тромбопластина.
Всесторонний метаболический профиль, если речь идет о болезни печени или почек.
Скрининг ревматологической панели при подозрении на воспалительные заболевания.
Бактериологический анализ крови, если подозревается микотическая аневризма или другие острые воспалительные заболевания.
Генетические диагностические исследования, если имеют место специфические генетически обусловленные сосудистые синдромы (например, семейная кавернома, синдром Алагиля).

Визуализационные исследования позволяют наочно увидеть локализацию нарушения и его размеры. Для этого чаще всего используют следующие методы диагностики:

Компьютерная томография (КТ) головы : метод широко доступен и обеспечивает чувствительное и специфическое диагностическое подтверждение наличия кровоизлияния. Это важный первый шаг в хирургической идентификации гидроцефалии, которая является обычным острым осложнением ГИ. Нередко у больных есть желание избежать радиационного воздействия, поэтому для таких случаев КТ не подходит. Все же это лучший и быстрый способ определения возможных нейрохирургических чрезвычайных ситуаций.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга : после первоначальной диагностики ГИ и КТ головы, МРТ обычно является следующим лучшим исследованием, позволяющим чутко и точно характеризовать причину кровоизлияния, а также степень и характер паренхиматозной травмы. Например, церебральная кавернома лучше всего диагностируется с помощью МРТ и не диагностируется другими методами визуализации сосудов. Также метод позволяет лучше всего идентифицировать небольшие очаги кровоизлияния, кардиоэмболические патологии и церебральный венозный тромбоз, как частую причину кровоизлияния.

Сосудистая визуализация : этот способ неинвазивен и может сочетаться с МРТ в виде МРТ-ангиографии (МРТА) или КТ в виде КТ-ангиографии (КТА). Используется в качестве предшествующего исследования к катетерной ангиографии и в процессе планирования хирургического вмешательства при инсультах. Приведенные методы не чувствительны к малым аневризмам (
Катетерная ангиография : этот метод визуализации необходим для планирования хирургического лечения и для окончательной диагностики новообразований и аневризмы.
Краниальная ультрасонография : нередко применяется для диагностики новорожденных, когда необходим скрининг с преимуществами методики прикроватного аппарата.
Транскраниальный допплер : иногда используется как базовое исследование при наличии признаков вазоспазма в случае аневризматического поражения. Этот метод широко не используется в педиатрических больницах, поскольку технически затруднителен в выполнении при диагностике патологий у маленьких детей.

Лечение геморрагического инсульта

Тип лечения будет зависеть от причины и тяжести инсульта, а также от возраста пациента.

Лечение геморрагического инсульта чаще всего включает:

Вливание жидкостей для предотвращения обратного обезвоживания
Противосудорожные препараты для профилактики и контроля припадков
Переливание крови
Хирургическое воздействие для контроля кровотечения или снятия давления на головной мозг

Лечение ГИ в острый период

Основные методы терапии направлены на дыхательные пути, систему кровообращения. У пациентов с депрессивным психическим состоянием, у которых быстро ухудшается общее состояние, обеспечивается нормальное прохождение дыхательных путей и контролируется вентиляция. Также обеспечивается адекватный сосудистый доступ и поддерживается перфузия / оксигенация жидкостями и вазопрессорами по мере необходимости.

Восстанавливается гематологический статус коагуляции с помощью препаратов крови или свежей замороженной плазмы, также может проводится переливание для нормализации гематокрита.

Противосудорожная терапия - позволяет предотвратить риск ухудшения внутричерепной гипертонии или повторного кровотечения. Непрерывный мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) может потребоваться у постели больного или если пациент лечится посредством нервно-мышечной блокады.

Лечение острого состояния, направленное на нормализацию работы головного мозга

При внутричерепной гипертензии может потребоваться одна или несколько стратегий, включая:

внешний желудочковый дренаж;
эвакуацию гематомы;
гемикраниэктомию;
гиперосмолярную терапию (3% физиологическим раствором).

При субарахноидальном ГИ необходим контроль за вазоспазмом (тщательные клинические исследования, возможно транскраниальный допплеровский мониторинг) и профилактика блокатором кальциевых каналов (нимодипином) в течение 14-21 дней.

Хирургическое и / или эндоваскулярное лечение васкулярной аномалии - резекция аневризмы, резекция или эмболизация артериовенозной мальформации или резекции каверномы.

Большинство вен артериовенозной мальформации Галена устраняют посредством эмболизации.

Неоперабельные поражения могут быть подвергнуты лучевой терапии - гамма-ножом или протонным лучом.

После лечения острого состояния как можно скорее начинается реабилитационная терапия в отделении интенсивной терапии. Улучшение общего состояния позволяет проходить реабилитацию в стационаре.

Видео: Восстановление после Геморрагического инсульта

Долгосрочное лечение

Артериовенозные мальформации могут повторно образовываться / восстанавливаться, что связано со значительным риском повторного кровоизлияния. Последующая ангиография катетером обычно проводится через регулярные промежутки времени, приблизительно через 18 лет. МРТ-ангиография и КТ-ангиография неспособны обнаружить небольшие АВМ.

Противосудорожное лечение может проводится несколькими путями. Один из вариантов - терапия соответствующими препаратами в течение 3-6 месяцев, что позволяет завершить начальное хирургическое вмешательство и реабилитацию. Факторы, влияющие на течение болезни, включают наличие остаточной или необработанной АВМ или аневризмы, побочные эффекты лекарственного средства и наличие значительных эпилептиформных изменений на ЭЭГ.

Необходима сильная психосоциальная поддержка для пациента и семьи, в идеале связанная с долгосрочными реабилитационными услугами на уровне общин и индивидуально разработанными программами.

Возможные побочные эффекты, связанные с каждым вариантом лечения:

Варианты окончательного лечения основных сосудистых аномалий, которые вызывают интракраниальный ГИ, имеют определенные риски и преимущества.

Хирургическая резекция АВМ или аневризмы может быть удачной и спасательной, восстанавливающей кровообращение в головном мозге, но при этом есть риск повреждения нормальных сосудов и смежных тканей мозга. Оцененный риск повторного кровоизлияния из необработанной АВМ или аневризмы составляет 4% в год. Некоторые АВМ расположены в недоступных для операции областях, что вызывает серьезные неврологические травмы.
Эмболизация АВМ или аневризмы обладает тем преимуществом, что она менее инвазивна и, следовательно, имеет меньше рисков повреждения нормальных сосудов и ткани мозга по сравнению с операцией. Но при этом все еще остается вероятность нарушения структуры полноценной сосудистой сетки, также могут возникнуть геморрагические осложнения.
Преимущество лучевой терапии при лечении АВМ заключается в том, что по сравнению с хирургическим вмешательством уменьшается площадь повреждения прилегающих тканей мозга. Такие методы могут проходить удачно, хотя определяется меньшая часть полного излечения поражения, поэтому часто необходимо 12-18 месяцев для достижения намеченного эффекта от терапии.

Дополнительно многие пациенты не переносят влияния радиационной токсичности.

Прогноз геморрагического инсульта

Прогностические заключения по интракраниальному ГИ широко варьируются. Групповые исследования сообщают о результатах следующим образом:

Смертность: коэффициент летальности от 7% -50%, то есть в среднем составляет около 25%, в исследованиях за 1970-х - 2004 гг. В самых последних групповых исследованиях с агрессивным хирургическим вмешательством смертность находится в пределах нижней части этого диапазона.
Неврологический статус выживших: с “хорошим” результатом сообщается о выживших порядка 30%-50% пациентов.
Долговременные заболевания, возникающие после ГИ, включают хроническую головную боль и эпилепсию, хотя показатели этих проблем недостаточно хорошо охарактеризованы.

Факторы, связанные с большим риском плохого исхода, включают большой объем кровоизлияния (> 2% от общего объема мозга) и депрессивный психический статус при обследовании.

Профилактика геморрагического инсульта

Нет доказанных или общепринятых способов скрининга и профилактического лечения ГИ, кроме устранения условий, которые предрасполагают к его развитию. Большинство случаев АВМ и аневризмы изолированы и несиндромны, поэтому являются бессимптомными до тех пор, пока они не проявятся кровоизлиянием.

При известных генетических синдромах, связанных с аневризмами, АВМ и пр., нет определенной доказанной стратегии для визуализации эпиднадзора или проведения предсимптоматической хирургической или эндоваскулярной терапии. Такие решения принимаются в каждом конкретном случае под руководством отдельных практикующих врачей.

Видео: Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг

Геморрагический инсульт - это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез в значительной степени связан с вторичными влияниями излившейся крови.

Кровоизлияние в головной мозг- клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышения проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.На практике под геморрагическим инсультом чаще понимают кровоизлияние в мозг, вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т.н. гипертензивные гематомы). Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 70-90%. При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие:

Коагулопатии (10-26%) (на фоне приема антикоагулянтов развивается на 1-ом году лечения, при неадекватном лабораторном контроле проводимой терапии и возникновении выраженного гипокоагуляционного синдрома в виде снижения протромбинового индекса до 40% или повышение МНО>5),при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови)

* кровоизлияний в опухоль (1-3,5%)

Разрыва артерио-венозной мальформации (7%)

* васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит).

Основные диагностические мероприятия

ОАК, ОАМ, группа крови, резус – фактор, анализ крови на ВИЧ, биохимический анализ крови, электролиты, скрининг-исследование системы гемостаза, ЭКГ, Рентгенография органов грудной клетки, Рентгенография черепа, консультация терапевта, консультация офтальмолога, гликемический профиль, консультация эндокринолога, исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза, оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов

Диагностические мероприятия при геморрагическом инсульте:

1. Церебральная ангиография

Показания:

Субарахноидальное кровоизлияние,

Нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ),

Вентрикулярное кровоизлияние.

Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангиография.

2. Транскраниальная допплерография – для выявления и оценки степени выраженности церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения.

Клиническая картина

Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем, в период активной деятельности больного, хотя в единичных случаях кровоизлияние может возникнуть в период покоя или во сне. Наиболее частые провоцирующие факторы – подъем АД, прием алкоголя; несколько реже - физическая нагрузка и горячая ванна.

Отек вещества головного мозга при внутримозговом кровоизлиянии (ВК) появляется через несколько часов в ипсилатеральной и контрлатеральной коре, в базальных ганглиях с обеих сторон, прогрессирует в течение первых 24 часов, после чего остается постоянным в течение первых 5 суток. В дальнейшем отек постепенно уменьшается.

Общемозговые расстройства – ведущие в клинической картине ВК: резкая головная боль, тошнота, рвота, генерализованные эпилептические приступы (у 16%), психомоторное возбуждение. В течение 1 ч появляются нарушения сознания от оглушения до комы.

Менингеальный синдром впервые часы заболевания проявляется гиперестезией (прежде всего светобоязнью), скуловым симптомом Бехтерева. Ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского формируются, как правило, позже. Более чем у 1/3 пожилых пациентов симптомы раздражения мозговых оболочек не выявляются.

Вегетативные синмптомы. Кожные покровы – багрово-красные, дыхание хриплое, громкое, стридорозное или типа Чейна-Стокса, пульс напряжен, АД повышено, быстро возникает гипертермия.

Лобарные кровоизлияния, ВК в базальные ядра и внутреннюю капсулу - контралатеральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия, парез лицевой мускулатуры и языка по центральному типу, афазия (при поражении доминантного полушария) или нарушение схемы тела, аутотопогнозтей, анозогнозией (при поажении субдоминантного полушария).

Кровоизлияния в таламус – контрлатеральная гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, иногда преходящим гемипарезом. Возможны амнезия, сонливость, апатия.

Кровоизлияния в мозжечок развиваются обычно в течение нескольких часов. Для них характерны выраженное головокружение, миоз, нистагм, повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи, гипотония или атония мышц, атаксия, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии.

Кровоизлияния в ствол мозга наблюдаются чаще в мост и сопровождаются развитием глубокой комы в течение нескольких минут, тетраплегией, выраженной децеребрационной ригидностью, миозом, расстройством дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Смерть больных наступает в течение нескольких часов. При малом по размерам очаге поражения в покрышке моста сознание может оставаться сохраненным, а клиническая симптоматика проявляется развитием альтернирующего синдрома.

Прорыв крови в желудочковую систему наблюдается в 30-85% случаев внутримозговых кровоизлияний. Наиболее часто (до 80% случаев) прорыв крови в желудочковую систему наблюдается при таламических кровоизлияниях; если их объем превышает 10 см3 и характеризуется: глубокой комой, выраженной гипертермией, исчезновением сухожильных, патологических рефлексов, нестабильностью мышечного тонуса с явлениями горметонии, нарушением стволовых функций с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

Похожая информация.

Инсульт (инфаркт мозга) - это разновидность повреждения мозга в результате нарушения его кровоснабжения. Инсульт занимает третье место в структуре смертности в развитых странах после болезней сердца и онкологических заболеваний. Каждый третий инсульт приводит к летальному исходу. Среди выживших примерно половина стойко утрачивает трудоспособность. Инсульт - главная причина физической, интеллектуальной, эмоциональной, социальной и трудовой инвалидности.

Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь, если вы заметили у человека внезапно возникшие признаки инсульта:

асимметрию лица, опущение уголка рта;

слабость в половине тела (можно увидеть, что в положении удерживания вытянутых рук одна рука опускается);

нарушение речи и сознания.

Даже если вышеописанные симптомы прошли через несколько минут или часов, необходимо обратится к врачу для обследования, т.к. возможно симптомы были проявлениями транзиторной ишемической атаки и вероятность развития «полноценного» инсульта в ближайшее часы очень высока.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) , как и ишемический инсульт, характеризуется внезапной утратой функции части тела в результате прекращения кровоснабжения определенной части мозга. В отличие от инсульта, симптомы нарушения функций полностью восстанавливаются в течение не более 24 часов. Это происходит потому, что закупорка артерии очень быстро устраняется, и питаемая артерией часть мозга не успевает погибнуть. Необходимо уделять особое внимание ТИА, так как являются «тревожным звонком» для пациента и указывают на высочайший риск развития инсульта в ближайшие часы и дни. При быстром и адекватном обследовании и лечении можно предотвратить развитие инсульта, а значит - уменьшить риск смерти или инвалидности.

Почему возникает инсульт?

Ишемический инсульт является следствием закупорки артерии, питающей головной мозг. Для нормального функционирования мозга необходимо регулярное поступление кислорода и глюкозы, которые поступают в мозг с помощью кровотока. Если вследствие закупорки артерии доставка кислорода и глюкозы в ту или иную часть мозга прекращается, она перестает нормально функционировать. Если не восстановить кровоток в течение нескольких часов, ткань мозга может погибнуть, что приведет к стойкой утрате ее функции.

Геморрагический инсульт происходит в результате разрыва артерии и кровоизлияния в ткань мозга или же по его поверхности. Различают внутримозговое кровоизлияние, и субарахноидальным кровоизлияние – между мозгом и его оболочкой. В месте разрыва образуется скопление крови (гематома), которая сдавливает окружающую ткань мозга и препятствует ее кровоснабжению по другим сосудам. Поэтому, прилегающая к гематоме ткань мозга может погибнуть.

Лечение инсульта в EMC

В Центре лечения инсульта многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина, Москва, мультидисциплинарная команда специалистов круглосуточно оказывает помощь пациентам с острым инсультом. Наши специалисты регулярно сотрудничают с ведущими российскими и зарубежными клиниками, проходят медицинские стажировки за рубежом, что позволяет пациентам EMC получать лечение, соответствующее высшим европейским и американским стандартам.

Time is brain! Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход инсульта. Максимальные шансы на восстановление, если лечение, направленное на восстановление нарушенного кровотока, начато в первые 4,5 часа от начала симптомов. Этот период называется «терапевтическое окно». Благодаря круглосуточной организации работы служб многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина, в том числе эндоваскулярной службы, обеспечивающей возможность механического удаления тромба из закупоренного сосуда, «терапевтическое окно» может быть расширено до 6-8 часов, в некоторых случаях до 24 часов.

Точный диагноз инсульта устанавливается на основании анализа симптомов и клинического опыта врачей-неврологов и подтверждается быстрыми высокоточными методиками визуализации, в частности КТ или «быстрой» 10-минутной МРТ, доступных 24 часа в сутки. Сразу после подтверждения диагноза мы проводим лечение, «растворяющее» тромб - внутривенный тромболизис. Параллельно пациентам проводится КТ-ангиография или МР-ангиография, при необходимости на МРТ определяется diffusion/perfusion mismatch для оценки потенциальной обратимости зоны ишемии. При наличии показаний пациенту проводится механическое удаление тромба (тромбэкстракция) или другое эндоваскулярное и нейрохирургическое лечение.

Во всех случаях острого инсульта мы рассматриваем возможность проведения механической тромбэкстракции(удаления тромба), являющейся золотым стандартом лечения острого инсульта в мире, но пока не ставшей общепринятым стандартом в России. Несмотря на высокотехнологичное оборудование российских инсультных центров, механическая тромбэкстракция при остром инсульте проводится крайне редко. Клиника лечения инсульта многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина - одна из немногих медицинских клиник, если не единственная в Москве, готовая 24 часа в сутки оказывать высокотехнологичное медикаментозное и хирургическое лечение инсульта.

Пациенты проходят лечение на специализированных нейрокойках отделения реанимации и интенсивной терапии, а затем в стационарных палатах многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина. Пациента ведет команда неврологов совместно с нейрореаниматологами, эндоваскулярными хирургами и нейрохирургами, терапевтами, кардиологами и другими специалистами. Во время пребывания в стационаре устанавливается тип и причина инсульта, и проводится соответствующее лечение, минимизирующее последствия произошедшего инсульта и защищающее от повторного инсульта или кровоизлияния.

Предоставляет возможность пребывания в одно- и двухместных комфортабельных палатах, круглосуточного наблюдения врачей, а также организации индивидуального сестринского поста. Комфортные условия пребывания, специалисты высочайшего класса и возможность размещения близких и родственников - все это способствует максимальной результативности лечения и скорейшему выздоровлению пациента.

После завершения острого периода инсульта мы продолжаем амбулаторное ведение пациента мультидисциплинарной командой специалистов. В состав команды специалистов входят врачи по сосудистой неврологии, кардиологи, гематологи и эндоваскулярные нейрохирурги, реабилитологи, логопеды (), нейропсихологи, нейроурологи и другие специалисты. Каждый случай обсуждается коллегиально, и принимается решение для каждого конкретного пациента. При необходимости пациентам проводятся хирургическое лечение (например, эндартерэктомия при значимом сужении сонной артерии), эндоваскулярная хирургия (например, для установки стента и раскрытия суженной артерии) или проводится специальная лекарственная терапия в соответствии с конкретной ситуацией. Ведь самое главное после произошедшего инсульта - это минимизировать последствия случившегося инсульта и риски повторного инсульта путем правильной профилактики.

Реабилитация после инсульта

Тяжесть состояния пациента с инсультом при отсутствии адекватно выстроенной программы лечения, сочетающей непрерывную совместную работу врача-невролога и реабилитолога, часто приводит к осложнению состояния пациентов и увеличивают риск инвалидности.

Начальная реабилитация начинается с первых дней инсульта - лечение положением, пассивные упражнения и дыхательная гимнастика. Активные мероприятия по восстановлению начинаются индивидуально и зависят от тяжести состояния. После стабилизации и купирования острого состояния крайне важно в кратчайшие сроки приступить к восстановительному лечению пациента, избавляя его от последствий острых состояний (например, параличей, парезов), что способствует значительному улучшению качества жизни пациента, повышению его социальной адаптации.

Восстановление пациентов после инсульта проводится в с использованием самого современного оборудования и новейших технологий нейрореабилитации.